Перейти до вмісту

Налаштування постійної замісної ниркової терапії (ТЗНТ)

Налаштування постійної замісної ниркової терапії (ТЗНТ)

Різні варіанти у якості стандартної терапії гострої ниркової недостатності

  • Безперервний вено-венозний гемодіаліз (CVVHD)
  • Безперервна вено-венозна гемофільтрація (CVVH)
  • Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація (CVVHDF)

 

Короткий огляд ТЗНТ
Контролює рідинний статус пацієнта, дозволяючи обережно видаляти рідину
Очищає кров пацієнта за допомогою водно-сольового розчину
Виводить уремічні токсини
Виправляє порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги
Потребує екстракорпорального контуру крові («вено-венозний доступ»)
Зазвичай це терапія безперервна, але може бути неминуче перервана - наприклад, через заміну мішка та фільтра, операцію, КТ тощо.

 

 

Ефективні варіанти ТЗНТ: CVVHD та пост-дилюційна CVVHDF

  • CVVHD і пост-дилюційна CVVHDF дозволяють ефективно використовувати розчин для ТЗНТ. Будь-яка пре-дилюція може розбавити уремічні токсини та знизити ефективність використання розчину ТЗНТ
  • Мінімальна або обмежена гемоконцентрація з CVVHD та post CVVHDF сприяє кращій ефективності фільтра. Чиста post CVVH потребує високого рівня кровотоків для обмеження гемоконцентрації, що практично може бути важко реалізувати

 

multiFiltrate Ci-Ca®  EMiC®2

Коли Ci-Ca® and EMiC®2 поєднуються, пацієнт отримує перевагу від встановленого протоколу Ci-Ca CVVHD, а також від збільшення кліренсу середньої молекули.

Дізнайтеся більше, див. ТЗНТ та фільтри плазмаферезу

 

Безперервний вено-венозний гемодіаліз (CVVHD)

Безперервний вено-венозний гемодіаліз (CVVHD)

Безперервний вено-венозний гемодіаліз (CVVHD)

CVVHD - це терапія на основі дифузії. Кров прокачується через кров’яний відсік фільтра, а діалізат тече у зворотньому напрямі. Протитік покращує градієнт дифузії, а також отримані в результаті кліренси. Практично при CVVHD потік діалізату явно менший, ніж кровотік, та відповідає кліренсам, тісно пов'язаним з потоком діалізату.

Безперервна вено-венозна гемофільтрація (CVVH)

CVVH - це конвекційна терапія. Кров перекачується через кров’яний відсік фільтра, і при функціонуванні фільтратного насоса утворюється значний потік фільтрату. Цей потік фільтрату потребує компенсації шляхом вливання замісної рідини до кровотоку до або після фільтра. Таким чином, можуть утворюватися високі потоки фільтрату, що сприяє виведенню розчинних речовин.

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пост-дилюції (Post-CVVH)

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пост-дилюції (Post-CVVH)

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пре-дилюції (Pre-CVVH)

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пре-дилюції (Pre-CVVH)

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пре- та пост-дилюції (Pre-Post CVVH)

Безперервна вено-венозна гемофільтрація в режимі пре- та пост-дилюції (Pre-Post CVVH)

Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація (CVVHDF)

CVVHDF поєднує особливості дифузійної та конвекційної терапії. Кров перекачується через кров’яний відсік фільтра, і діалізат тече у зворотньому напрямі. Протитік покращує градієнт дифузії, а також отримані в результаті дифузійні кліренси. Крім того, замісна рідина вливається в кровотік до або після фільтра. Це відбувається паралельно фільтруванню плазмової води по мембрані, що призводить до конвективного кліренсу.

Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація в режимі пре-дилюції (Pre-CVVHDF)

Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація в режимі пре-дилюції (Pre-CVVHDF)

Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація в режимі пост-дилюції (Post-CVVHDF)

Безперервна вено-венозна гемодіафільтрація в режимі пост-дилюції (Post-CVVHDF)

ТЗНТ та переривчастий ГД

Ниркова замісна терапія (НЗТ) для лікування гострої ниркової недостатності (ГНН) здебільшого реалізується як екстракорпоральне очищення крові. Серед екстракорпоральних методів очищення крові для лікування ГНН в основному застосовують ТЗНТ та переривчастий гемодіаліз (ПГД). Переривчастий гемодіаліз означає застосування НЗТ, оскільки він інакше застосовується у хворих на хронічний діаліз із тривалістю лікування, наприклад, 4 години.

SLEDD

  • Довша тривалість терапії (наприклад, 8-12 годин на сеанс), що дозволяє знизити потік крові та діалізату.
  • Щоденне застосування (або майже щодня). 
     

Однією з гібридних терапій є SLEDD (повільний розширений щоденний діаліз), який використовується для опису повільних (маючи на увазі відносно низький потік крові та діалізату), розширених (означає, що тривалість явно перевищує типові 4–5 годин ПГД) діалізних процедур, що застосовуються щодня.

З точки зору ефективності, так і переносимості пацієнтів, ці форми терапії можна вважати проміжною ланкою між ТЗНТ та ПГД.

Переваги ТЗНТ та ПГД.

  • ТЗНТ терапія більш стабільна та м’яка
  • ПГД терапія більш швидка та призводить до швидших змін у пацієнта
  • Відновлення нирок відбувається краще із застосуванням ТЗНТ, включаючи більш ймовірне уникнення хронічної діалізної залежності після ГНН.
  • Щодо рівня смертності, то його залежність від метода лікування поки що не була доведена.
Переваги ТЗНТ Переваги ПГД

 

  • Можливість повільного виведення рідини
    • Краща гемодинамічна стабільність
    • Не потрібно обмежувати інфузії / парентеральне харчування
  • Повільніші, м'якіші обмінні / осмотичні коливання
    • Нижчий ризик набряку мозку
  • Вища доза лікування можлива завдяки безперервному кліренсу
  • Краще відновлення функції нирок 

 

 

  • Швидша детоксикація, наприклад, швидша корекція гіперкаліємії 
  • Пацієнта знерухомлюють лише на кілька годин
  • Обмежена тривалість антикоагуляції, якщо лікування неможливе без антикоагуляції 

 

1,2,3 

Узагальнюючи результати цих та багатьох подальших досліджень, Шнайдер та ін. дійшли висновку в результаті метааналізу, що у пацієнтів, які починали лікування ГНН з періодичною модальністю ЗНТ, «в 1,7 рази збільшувався ризик залишитись на діалізі, на відміну від тих, хто з самого початку отримував ТЗНТ»4.

Зовсім недавно Вальд та ін. опублікували результати найбільшого на сьогодні дослідження порівняння результатів після використання ТЗНТ та ПГД.5 Це дослідження чітко показує, що початок лікування ГНН за допомогою ТЗНТ пов'язаний зі значно кращим відновленням функції нирок та меншою частотою хронічної залежності від діалізу.

Оскільки витрати на необхідний хронічний діаліз мають величезний економічний вплив, Белломо та Шнайдер роблять наступний висновок у супровідній статті: «Економічний ефект використання звичайного ПГД [ПГД замість ТЗНТ] руйнується, оскільки реальна вартість ПГД розкрита в дослідженні Вальда та співавторів».6 

Окрім чистих економічних оцінок, уникнення хронічного діалізу після випадку ГНН є важливою медико-етичною метою, враховуючи високе навантаження для пацієнта, пов’язаного з хронічним діалізом, що свідчить на користь вибору ТЗНТ як першочергового методу лікування при ГНН.

Пов’язаний матеріал
Система терапії гострих станів multiFiltrate

Ваш вибір для оптимальної терапії.

Фільтр EMiC2

Підходить для цитратної та гепаринової антикоагуляції Ci-Ca®.

1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (Белл М. та ін., Медицина інтенсивної терапії) (2007); 33: 773-780

2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (Учіно та ін., Міжнародний журнал штучних органів) (2007); 30: 281-292

3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (Лін Й.Ф. та ін., Американський журнал хірургії) (2009); 198: 325-332​​​​​​​

4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (Шнейдер А.Г. та ін., Медицина інтенсивної терапії) (2013); 39: 987-997​​​​​​​

5 Wald R et al., Critical Care Medicine (Вальд Р. та ін., Медицина лікування критичних станів) (2014); 42: 868-876​​​​​​​
​​​​​​​
6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (Белломо Р. та Шнейдер А.Г. Медицина лікування критичних станів) (2014); 42: 990-991